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  • Thank you for reaching out to schedule a cancer screening and receive Patient Navigation Services through ScreenNJ.

    We have a few questions for you in the short form below – it’ll take just 2 minutes to complete. Once you submit the questionnaire, a Patient Navigator will reach out to you within 72 hours. If you have additional questions, please call 833-727-3665, dial extension 1 for Spanish, 2 if in North NJ, 3 if in Central NJ, 4 if in South NJ or 5 for general information.

  • Gracias por comunicarse para programar una prueba de detección de cáncer y recibir servicios de navegación para pacientes a través de ScreenNJ.

    Tenemos algunas preguntas para usted en el breve formulario a continuación: tardará solo 2 minutos en completarse. Una vez que envíe la información, un navegador de pacientes se comunicará con usted en 72 horas. Si tiene preguntas adicionales, llama al 833-727-3665, marca la extensión 1 para español, 2 si está en North NJ, 3 si está en el centro de NJ, 4 si está en South NJ o 5 para obtener información general.

  • Disclaimer: After you submit this questionnaire, a Patient Navigator will reach out to you within 72 hours to schedule an appointment for the Mobile Health Unit event you selected. Walk-ins are welcome, based on availability.

  • Descargo de responsabilidad: después de enviar este cuestionario, un asesor de pacientes se comunicará con usted dentro de las 72 horas para programar una cita para el evento de la Unidad de salud móvil que seleccionó. Las visitas sin cita previa son bienvenidas, según disponibilidad.

  • We just need to know a little more about you to get you in contact with our team:

  • Necesitamos saber un poco más sobre ti para ponerte en contacto con nuestro equipo: 

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  • Home address: *

  • Direccion de casa: *

  • Select all that apply
  • Seleccione todas las que correspondan

  • You’re almost done! Please answer the next quick 10 questions about your medical history:

  • ¡Ya casi terminas! Responde las próximas 10 preguntas breves sobre tus antecedentes médicos: 

  • Example: Colonoscopy- An exam that uses a special tool to check your colon and rectum. This is often done while you are asleep, but you can choose to be awake for the exam. Or FIT which is when a flat stick is used to place samples of stool on a special card and returned to a doctor or laboratory for testing.
  • Ejemplo: Colonoscopia: un examen que utiliza una herramienta especial para examinar el colon y el recto. Generalmente esto se hace mientras usted está dormido, pero puede optar por estar despierto para el examen. O FIT, que es cuando se usa un palo plano para colocar muestras de heces en una tarjeta especial y devolverlas a un médico o laboratorio para su análisis.
  • (Note: This question is for males only) Example: PSA, DRE
  • (solo para hombres) Por ejemplo: antígeno prostático específico (Prostate-Specific Antigen, PSA), examen rectal digital (Digital Rectal Exam, DRE)
  • Example: Mole changes
  • Por ejemplo: cambios en lunares
  • Care Coordination, Communication, Employment, Cultural and Spiritual, Financial and Insurance, Transportation Services, Behavioral Health Services
  • Coordinación de atención, comunicación, empleo, cultural y espiritual, financiera y de seguros, servicios de transporte, servicios de salud conductual
  • Please check all that apply
  • Por favor marque todos los que apliquen

  • As a part of the program, you will receive the following Patient Navigation Services:

    • Connecting to health-related programs and services for patients/families and caregivers
    • Assessing/resolving barriers and challenges
    • Screening education and appointment arrangement
    • Patient outreach and support
    • Maintain follow-up communications with patients in need of additional assistance

    In the event that I wish to withdraw my consent from Patient Navigation Services, I understand that I can text STOP to be removed from text-messaging. To no longer receive contact via phone, I have to contact my patient navigator with a written and verbal reason to discontinue services but will not be penalized and restricted from receiving or continuing medical services.

    I understand that my personal information will remain confidential and in accordance with HIPPA as outlined on the patient log. I authorize freely and voluntarily and understand that I may refuse to sign it.

  • Como parte del programa, recibirás los siguientes servicios de asistencia de pacientes:

    • Conexión con programas y servicios de salud para pacientes, familias y cuidadores
    • Evaluación o resolución de obstáculos y desafíos
    • Material educativo y coordinación de citas para pruebas de detección
    • Extensión y apoyo para el paciente
    • Mantenimiento de comunicaciones de seguimiento con pacientes que necesitan más asistencia

    En caso de que quieras revocar mi consentimiento para los servicios de asistencia de pacientes, entiendo que puedo enviar la palabra “STOP” (Baja) por mensaje de texto para que se me elimine de este servicio. Para dejar de recibir comunicaciones mediante llamadas telefónicas, debo comunicarme con mi asistente de pacientes e informarle el motivo por el que quiero suspender el servicio, por escrito y verbalmente. No recibiré una sanción ni se limitará mi acceso a los servicios médicos continuados. 

    Entiendo que mi información personal se mantendrá de manera confidencial y cumplirá con la HIPPA, según lo descrito en el registro de pacientes. Concedo mi autorización de manera libre y voluntaria, y entiendo que puedo negarme a firmar el presente documento.

This program is completely voluntary, and you may opt out at any time by replying STOP. For assistance with the program, reply HELP. Message and data rates may apply depending on your mobile carrier plan.

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